Razgovor s Elvirom Koić

Jedna od knjiga koja je zabranjena svugdje gdje se pojavila, ali čiji ilegalni život traje (prelistati se može na Internetu) tiskana je na engleskom i predstavlja Vodič za samoubojice. Samoubojstva su i tema doktorske disertacije Elvire Koić (specijalistica psihijatrica-psihoterapeutkinja, stalni sudski vještak, aktualna šefica Odjela psihijatrije Opće bolnice u Virovitici) koja se najprije bavila traumom, posebice PTSP-om, mobingom, ali i drugim temama jer u nedostatku većeg broja stručnjaka u manjim bolnicama psihijatar je prisiljen odgovoriti na različite vrste duševnih poremećaja s kojima se susreće.

Na kongresu u Kairu Elvira Koić prezentirala je svoj poster o suicidu i kvaliteti života, a na samom kongresu susrela je i druge istraživače teme suicida.

Suicid i kvaliteta života

Kako ste došli do teme suicida i koliko kvaliteta života utječe na suicid?

– Mislim da mi je tu temu donekle nametnula praksa u kojoj se sa samoubojstvom stalno susrećem. Zanimljivo je zašto to ljudi rade, jer prema svim prirodnim zakonima poriv za životom mora proraditi i u krajnjem očaju. Klasična situacija je teška bolest u kojoj čovjek uvijek misli na ozdravljenje. Pobjeda smrti nad životom niti je normalna niti prirodna i ukazuje na probleme. Istraživanje koje sam provela o utjecaju kvalitete života pokazuje da ona postoji, ali je pritom bitno tko tu kvalitetu procjenjuje: je li riječ o subjektivnoj ili objektivnoj procjeni. Postoje skale koje procjenjuju kvalitetu života, genetske studije i druga istraživanja. Upravo su na Kongresu u Kairu profesorica Danuta Wasserman iz Švedske i profesor Hogni Oskarsson s Islanda prezentirali rezultate istraživanja o genetskoj povijesti samoubojica, tj. genetska stabla samoubojica tražeći sve zapise o prošlosti njihovih obitelji ne bi li u nekoj prijašnjoj generaciji pronašli slučajeve suicida. Postoje korelacije koje pokazuju ponavljanje samoubojstava u određenim obiteljima. Nisu išli na to da su to naučena ponašanja nego da zaista postoje obitelji gdje su samoubilačka rješenja životnih problema učestalija, a u vezi su s biogenetskim nasljeđem.

Koliko je takvo istraživanje uobičajeno?

– Način istraživanja moguć je s različitih aspekata: od proučavanja obiteljskih stabala do istraživanja pojedinih sredina. Istraživanje sam temeljila na vlastitoj županiji, uspoređujući rezultate s rezultatima samoubojstava u susjednom području, dakle u Mađarskoj. Patologije s naše i njihove strane granice su slične, kod njih je još mnogo samoubojstava, iako se bilježi opadanje.

Inače, Virovitičko-podravska županija nije prva u Hrvatskoj po broju samoubojstava. Najteže je u Bjelovarsko-bilogorskoj, što je istraživao doktor Čatipović. Hrvatski prosjek je od 22 do 25 samoubojstva godišnje po županiji. Moje praćenje datira od 1997. i uglavnom se dogodi oko 35 samoubojstava godišnje, a pokušaja je najmanje trostruko više. Pokušaji su siva brojka jer nije sigurno da se dijagnoza uvijek upiše u ambulanti ili se izgubi u drugim dijagnozama, npr. recidiv ako su neki više puta pokušali samoubojstvo. Bitna je namjera, i nju sam povezala s kvalitetom života. Ako zaista postoji uzročno-posljedična veza između suicida i kvalitete života, onda se treba pozabaviti tom kvalitetom života i razmišljati kako je popraviti. Kvaliteta života je pitanje i osobne prosudbe i nju treba poznavati. Drugi razlog moga zanimanja za samoubojstva je manipuliranje samoubojstvima branitelja.

Manipulacija samoubojstvima branitelja

Što znači manipulacija? Je li riječ o krivom broju, broju upotrijebljenom u političke svrhe, senzibilizaciji javnosti u tom smislu, ili nešto drugo?

– Riječ je o tome da je svako samoubojstvo branitelja u medijima dobilo golem prostor, posebice ako je napravljeno na neki osobit, posebno okrutan način ili način s elementima prosvjeda. Uglavnom, oko svakog takvog slučaja diže se tolika medijska buka kao da od toga netko ima nekakvu korist, a to bi bila korist od smrti. O tome koliko mediji mogu utjecati na učestalost odnosno prevenciju suicida na Kongresu u Kairu govorila je jedna mlada francuska liječnica.

Ona je istraživala učestalost suicida nakon pojave nekih vrlo popularnih knjiga, filmova i drugih umjetničkih djela s tom temom, te ponašanje medija u vezi s učestalošću samoubojstava. Istraživanje je pokazalo da povijest poznaje takve slučajeve, primjerice korelacije s likom iz filma ili knjige, ako je riječ o vrlo popularnom glumcu ili dirljivom liku iz literature: primjerice, nakon Ane Karenjine događa se učestalo bacanje pod vlak i sl. Imitacija je vrlo bitna u tim slučajevima. Takva istraživanja nagnala su Svjetsku zdravstvenu organizaciju i druge moćne institucije da preporuče suzdržanost medija u vezi s takvim temama. Mislim da na to treba obratiti pozornost i poslušati takve naputke. Govor o kulturi smrti može izazvati upravo reakciju u povišenju učestalosti smrti. Zato bi s tim naputcima trebalo upoznati javnost.

Kako postupiti u slučajevima kad je suicid upravo svojevrsni prosvjed i kad oni koji se odlučuju na takav čin očekuju medijsku buku? Često je riječ o socijali i nerealiziranim pravima. Ne bi li šutnjom medija te smrti bile još besmislenije?

– Oni ionako ništa mrtvi ne mogu dobiti ili napraviti, osim što skreću pozornost na sebe i svoju patologiju. Suicid je uvijek jednostavno pogrešan i besmislen izbor. Je li netko drugi još kriv za takvu smrt trebao bi odrediti sud, ali treba jasno dati do znanja da smrt ne rješava ništa i da zapravo onemogućuje da se bilo što učini. Smrt je za ovaj svijet konačna, the end.

Govorim to iz prakse. Imala sam pacijenta koji je dolazio danima navlačeći neku žutu fasciklu koju nisam mogla ne primijetiti. Dolazio je na grupnu terapiju govoreći kako mu nitko ništa nije dao, kako mu je država dužna ovo i ono, i tako je to išlo sve dok ga jednog dana nisam upitala što nosi u fasciklu. Nosio je obrasce za kredit, ali ih nije znao ispuniti jer je polupismen. Njegova muka proizlazila je iz činjenice da zbog PTSP-a nije imao strpljenja čekati u banci, da nije znao ispuniti obrasce, da se stidio i nikog se nije usudio pitati kako da to učini. On je onda, iz srama i vlastite bijede, radije galamio i stvarao nerede nego nekog zamolio. Imao je rješenje u kući, pametnu ženu, ali ni nju nije pitao jer se htio napraviti važan i pokazati joj kako će on njoj nabaviti kredit i napraviti kuću. Na kraju je ona ispunila obrasce i već ga pet godina nema na grupnoj terapiji.

Nakon intervencije Svjetske zdravstvene organizacije u Austriji su prihvatili preporučeni oblik ponašanja i istodobno napravili istraživanja. Oni izvještavaju o smanjenju suicida u prvoj godini za sedam posto, u drugoj za 25, a sad navodno i do 70 posto otkako slijede naputke kako da se cijela zajednica ponaša prema problemu suicida a naročito mediji. I to je način prevencije jer vijest može biti ideja i model nekom u labilnom stanju.

Nije nepoznato da nakon nekih slučajnih ili namjernih smrti branitelja u okolini čujete komentar kako je to dobar način zbrinjavanja obitelji. Naravno, to nije istina ali one koji pričaju te priče ionako nije briga za ljude.

Depresija i gubitak smisla

Koliko je samoubojstava branitelja među onih 35 godišnje u vašoj županiji?

– Otprilike sedam svake godine. To su branitelji od kojih većina nikad nije potražila medicinsku pomoć i samo nekolicini (vrlo malom broju) je dijagnosticiran PTSP. Pitanje je koliko njihovo ratno iskustvo ima veze s činom koji su počinili – takva veza zasad nije dokazana. Nakon rata nitko nije isti u cijeloj populaciji, pa je onda cijela populacija podložna takvom promatranju. Ljude treba informirati u specijaliziranim centrima, a ne ih animirati putem medija na ovako dramatične načine.

Koji je onda opći razlog većine samoubojstava?

– Depresija. U svim oblicima, fazama i nijansama, od adolescentnih do kroničnih i dubokih depresija kod starijih osoba. To je uvijek pitanje procjene i sumnje u vlastitu mogućnost i u budućnost. To su osobe koje su izgubile smisao odnosno vjeru u život. Živimo u vremenu kad je teško na globalnoj razini reći što je smisao života. Svatko ima svoj odgovor na to pitanje, ali je važno imati ga.

Danas je jasno da je u depresiji riječ o disbalansu određenih biokemijskih transmitera u tijelu i da ih je moguće lijekovima držati pod kontrolom. Smanjenje stope suicida u Mađarskoj je pripisano upravo uporabi antidepresiva i smanjenju stigme duševne bolesti. Bilo je i onih koji su to pripisali ruskom povlačenju iz Mađarske, tj. pitanju slobode.

U svijetu je s jedne strane sve više slobode (uvjetno shvaćeno), a s druge depresije, pa se tu nešto ne slaže?

– Riječ je o gubitku smisla. Velikih religija nema, svatko je individualizirao svoju vjeru, postoje zemlje u kojima pokušaja suicida nema – svi se realiziraju. Naša praksa s velikim brojem pokušaja pokazuje da još postoje apeli za pomoć i da nam ih neki ljudi pokušavaju uputiti. Često je riječ o starijim osobama, bolesnima, među ovisnima prevladava alkoholizam, mnogi su samci…

Sve je to zanimljivo zbog toga što se strukturiranom akcijom zajednice može raditi na poboljšanju. Da bi se napravila akcija protiv suicida nužno je imati sve podatke o njemu, specificirana istraživanja i dobru volju da se uđe u problem. Često pomažu i drukčiji pristupi kao što je onaj: ne raditi u borbi protiv bolesti nego raditi na promociji zdravlja. Osobno sam angažirana u projektu Zdravi grad – to je njihov način rada koji podržavam. “Peglanje uglova” gradskih ulica mnogi nisu primijetili, ali onima na koje se odnosi znači prevladavanje nepremostivih prepreka u nečem tako običnom kao što je šetnja gradom.

Destigmatizacija je dugoročni program i brojna istraživanja pokazuju da ljudi još uvijek izbjegavaju odlazak psihijatru. Često je poticaj za dolazak u očekivanju gratifikacije, poboljšanju statusa i slično, ali kad je samo mentalno zdravlje u pitanju mnogi od naših pacijenata ne bi se javili u terapiju. Svijet je mjesto na kojem postoji onaj spomenuti Vodič za suicide, ali postoje i vodiči protiv suicida. Kod nas takav vodič još nisam vidjela, pa ga upravo pišem.

Mobing, žrtve i iskustva

Što se u odnosu na buku oko mobinga prošlih godina dogodilo. Je li to prestao biti problem?

– Vjerojatno je rečeno sve što se znalo reći i sad bi trebalo raditi domaća istraživanja. Za njih treba malo više vremena. U svijetu je to bila tema osamdesetih godina i postoje brojni radovi. Osobno sam se time bavila onoliko koliko mi se činilo važnim za senzibiliziranje javnosti i pozornost postoji, a osnovana je i Udruga za pomoć žrtvama mobinga. Profesorica Jadranka Mustabegović, predstojnica na Katedri za medicinu rada u tome je vrlo aktivna i napravila je mnogo. Ono što predstavlja prepreku proizlazi iz činjenice da kao liječnik mogu puno slobodnije upozoriti na štetnost bakterije ili parazita za zdravlje nego na štetnost nekog ponašanja koje ima jednake posljedice na zdravlje. Mobing može voditi do uništenja radnih kolektiva, a riječ je samo o promjeni pravila ponašanja. Znanje o tome u javnosti je dobar početak. Zakoni su dobri, donesene su i izmjene, a ostalo je praksa, ponašanje.

Na web-stranici koju sam o tome napravila bude od 100 do 300 posjeta dnevno. Dakle, kad postoje ljudi koji to svaki dan čitaju onda je to bio dobar potez. Akcija je čini se mnoge zanimala i mislim da će se uskoro pojaviti rezultati istraživanja koja su u tijeku. Podignute su i prve tužbe o čemu bi trebale razmisliti tvrtke, jer one su te koje nisu sprječavale mobing i prema kojima idu golemi odštetni zahtjevi. Upravo sam izradila i vodič za procjenu mobinga, koji ću poslati na recenziju jer mislim da je vrijeme da struka odgovori na to pitanje.

Što znači to često mijenjanje zanimanja za neke teme?

– Jednostavno, ja sam psihijatar opće prakse. To je moj izbor. Kao i svakodnevni izravni kontakt s bolesnicima, duševnom patnjom u pronalaženju izlaska iz nje. Možda ćemo lakše pronaći put do odgovora ako si postavimo pitanje s kojim krećem kada radim, a to je: “Što sad Ljubav ima s tim?”. Jer je ljubav krunska emocija, sve ostale su joj podređene. A emocije su područje psihijatrije. Dakle, ljubav je smjer i putokaz. Korak do duhovnog zdravlja, unutarnjeg mira, radosti, slobode i sigurnosti. I ljubav se može oponašati i glumiti, ali prava ljubav se ne može sakriti. Kao ni kašalj ni siromaštvo. Tako je jednostavno.

Postoji i drugi oblik odgovora. U povodu otvaranja novog psihijatrijskog odjela u Zadru primarijus Ante Gilić sredinom listopada priprema skup Psihijatrija u općim bolnicama. To je rijedak skup na kojem će se razmatrati problemi, status i uloga psihijatara opće prakse koji su takvu praksu izabrali, uvjeti u kojima rade u svojim sredinama i način kako obavljaju svoj posao u našem aktualnom trenutku. Obično se sva pozornost usmjerava na klinike koje se bave istraživanjem psihofarmaka. A mi ih u praksi primjenjujemo. Ali možda i više od toga – psihosocijalne metode liječenja. Bilo je onih koji kažu kako slušamo samo babe i umirovljenike. To mi je bio poticaj da kroz provjeru podataka iz svoje ambulante zaključim da je broj muškaraca u odnosu na žene među pacijentima dva naprama jedan, a 52 posto pacijenata je radno aktivno (podaci s osnove vrste osiguranja) i u to nisu uključeni npr. poljoprivrednici. Možda su ratne posljedice to pojačale, ali to je govor brojeva, i za dva tjedna govorit ću o tome u Zadru. Broj pacijenata koje liječi mali broj psihijatara su goleme. Riječ je u prosjeku o 600 do 900 ambulantnih pacijenata mjesečno i oko 800 bolničkih, dakle više od 10.000 bolesnika godišnje bude pregledano, podjednako u svakoj bolnici. U maloj sredini potrebe trenutka diktiraju interese i mnogo je moguće napraviti vlastitom inicijativom, ako nađemo snage za lutanje među raznim temama u pokušaju nalaženja odgovora na njih.

U vakuumu zaborava

Svjetski dan mentalnog zdravlja je 10. listopada. Zbrajate li i vi tada učinke, rezultate rada, ocjenjujete stanje mentalnog zdravlja?

– Malo se govori o psihijatrima opće prakse, a još manje o medicinskim sestrama na psihijatriji, koje osim svakodnevnog rada npr. vode različite klubove, kao što su klubovi liječenih alkoholičara i vrlo su poštovane u svojim sredinama. One često nose velik teret pacijenata, njihova života i života njihovih obitelji. Često odrađuju poslove socijalnih radnika. U mom slavonskom okruženju socijalni radnici zaposleni su samo u Vinkovcima, Osijeku i Bjelovaru. Zakon propisuje privremeno zdravstveno osiguranje ovisnika (šest mjeseci) dok traje liječenje. To im često odrađuju medicinske sestre, a uključene su i u provođenje prisilnih mjera liječenja za potrebe suda. Naime, riječ je o ljudima koji često imaju probleme sa sudom, ljudima kojima je sudskim putem propisano liječenje a oni npr. nemaju zdravstveno osiguranje ni novac za liječenje. Nema strukturiranog obrasca ni tko ni kako bi trebao te ljude liječiti. Stvara se nekoordinirani prostor međudjelovanja i nadam se da će ga riješiti novi centri mentalnog zdravlja koji su u osnivanju.

Centri za liječenje ovisnosti posebna su “priča”. Oni pripadaju Zavodu za javno zdravstvo, a zavodi nisu registrirani za liječenje već samo za prevenciju. Tamo možete dati samo savjet, ali ne i lijek. Slovenija je to uredila tako da su centri pri domovima zdravlja. To će kod nas trebati ispraviti. Sada su to samo savjetovališta i funkcioniraju kao takva. Primjerice, u Virovitici se centar bori s problemima droge među mladima, posebice naš psiholog Siniša Brlas. Sve te aktivnosti uključuju i brojna predavanja. Posljednja od njih držali smo u policijskim postajama, jer su nas tamo pozvali.

Spremajući se za izlaganje u Zadru, obišla sam Slavoniju (izuzimajući Psihijatrijsku kliniku u Osijeku) i pronašla što sve rade kolege, samozatajno i daleko od bilo čije pozornosti. Mnogi su ostavljeni u vakuumu, bez rješenja strukture statusa i djelatnika. Mnogo je problematičnog prostora (teških uvjeta, starih zgrada, nedostatka osoblja…) o kojem se nigdje ne govori. O tome da npr. ustanove za trajnu skrb o odraslim duševno bolesnim osobama (Đakovačka Breznica, Ljeskovica, Nuštar kod Vinkovaca, Ilok) nemaju zaposlenog psihijatra, teško je i govoriti. Tamo odlaze psihijatri iz obližnjih centara, uglavnom dobrovoljno i “gase požare”.

Kako bi komentirali kongres u Kairu s obzirom na činjenicu da je održan u Africi?

– Važno je vidjeti da ti ljudi imaju snage i materijalnih uvjeta da dovedu pet tisuća ljudi u jedan grad i da se sve to dogodi u kongresnom centru koji odgovara svim svjetskim standardima. Tema o znanosti i skrbi je vrlo praktična, ali se u toj kombinaciji rijetko susreće i dobro je da se na nju obrati pozornost. Neka iznimna predavanja izazvala su veliko zanimanje. Mislim da je još jednom potvrđena i poznata krilatica: Misli globalno, djeluj lokalno.