16.6.2005.

Grozdana Cvitan  

Razgovor s Ljiljanom Moro

razgovor

Knjiga Psihijatrija za više medicinske sestre rasprodana je ubrzo nakon pojavljivanja jer je riječ o štivu koje se prvi put obraća mnogim djelatnicima u sustavu zdravstva, a daje integralnu sliku cijele psihijatrije. U psihijatrijskoj propedeutici dio je koji posve pripada psihološkoj medicini dok je u ostalom dijelu “psihijatrija u malom” – ono što svi površno poznaju, ali uistinu nemaju znanje i donose zaključke na temelju predrasuda. Interdisciplinarni dio udžbenika razmatra zakonske, etičke i edukacijske probleme u psihijatriji. Posebno poglavlje pripada suradničkom odnosu psihijatrije i drugih grana medicinske struke. Riječ o teškim bolesnicima koji se trebaju suživjeti sa smrću u bolesti od koje pate (bolesnici s HIV-om, pacijenti pred operacijom na otvorenom srcu ili razne transplantacije koje se izvode u KBC-u Rijeka).

Destigmatizacija kao preduvjet

Tko su sve bolesnici kojima je potreban poseban psihološki tretman da bi prihvatili svoje teško zdravstveno stanje i koje su njihove reakcije na ta stanja?

– Onkološki bolesnici velika su skupina oboljelih, zatim oboljeli od HIV-a, ali i mnogi drugi koji se nađu u situaciji da im smrt kuca na vrata, a oni moraju naučiti kao se nositi sa strahom koji osjećaju. Oni u prvi mah ne žele razgovarati s psihijatrom jer uz svu nevolju koja ih je snašla smatraju da im ne treba i žig, stigma psihijatrijskog bolesnika. Destigmatizacija psihijatrijskih bolesnika u našoj sredini još nije niti započela i premalo je bavljenja tom temom u nas, zbog čega je stigmatizacija još vrlo jaka. Toj temi trebalo bi posvetiti mnogo prostora u svim medijima i u programima izobrazbe svih profila stručnjaka.

Stigmatizirajući dio sada se osjeća više nego prije u samim medicinskim krugovima. Liječnici marginaliziraju i degradiraju psihijatriju, to radi i medicinski menadžment, pa što onda očekivati od pacijenata?! Ostvarenje suradničkog odnosa sa psihijatrijom temelj je promjene. Da bi se nešto promijenilo somatski medicinari ipak moraju shvatiti da je čovjek jedinstven i da duša pripada tijelu, da ima utjecaj na tijelo i vrlo je bitna u procesu ozdravljenja.

Znači li to da bi oni trebali pripremiti pacijenta na susret s vama?

– Upravo tako. Međutim, kako oni ne mogu taj dio prihvatiti i pomiriti dva dijela u jedan, to prenose na pacijenta koji se onda loše osjeća zbog same činjenice da treba psihijatra. Zato mi nastojimo ostvariti liaison (suradnički) pristup gdje bi psihijatar bio stalna osoba u timu, na neki način poluvidljiva, tj. ne ona koja vodi, nego ona koja je servis timu kao cjelini i samom pacijentu. Pacijent bi lakše prihvatio psihijatra kao člana tima jer prihvaća tim kao cjelinu.

Ima li još pacijenata koji odbijaju razgovor s psihijatrom?

– Na onkologiji ne, ali kod drugih oboljenja da. Gastroenterologija je odjel za koji bi bilo važno da uspostavi dobru suradnju s psihijatrima, jer tamo je sve više pacijenata (npr. čir na želudcu, čir na dvaestniku, ulcerozni enterokolitis) koji itekako trebaju razgovor s psihijatrom. Različiti bolesnici često ne žele primijetiti da je njihovo fizičko zdravlje u krizi odnosno da su njihova oboljenja rezultat psihičkih stanja koja su ih onda dovela i do fizičkog oboljenja. Zato će takvi bolesnici radije slijediti svoga gastroenterologa i tek ako mu on kaže da prihvati razgovor s psihijatrom (izgovorivši pri tome ime psihijatra s kojim bi pacijent trebao razgovarati) kao koristan, bolesnik će ga poslušati. To bi trebala postati i razina s koje će krenuti stvarna destigmatizacija, a to znači iz same medicine.

Nužan suradnički odnos

Psihijatri, na žalost, imaju mnogo više kontakata s različitim socijalnim, pravnim i drugim službama i društvenim institucijama, osobama koje se bave resocijalizacijom bolesnika (vraćanje u zajednicu nakon liječenja), nego što ponekad imaju s kolegama. Što se tiče drugih profila koji sudjeluju u eventualnom vraćanju bolesnika u zajednicu, čini mi se da svi imaju određenu krivnju i na nju reagiraju različito. Tako je česta pojava da će institucije jednokratno dati novac, ali ne i riješiti problem dugoročno.

Zašto je to tako?

– Čini se da smo, dok se sami ne opečemo ili dok nam se problem ne javi u obitelji, spremni zatvarati oči na psihički dio problema. Velik je strah suočiti se sa sobom i svojim psihičkim dijelom. Ljudi često razmišljaju da ako nešto ne vide kod drugog ne moraju ni kod sebe, a to je najčešće ono što ih remeti u svakodnevnom funkcioniranju. Na taj način problem ne postoji. Vrlo lako prihvatimo racionalizacije kada rješenje tražimo izvan sebe; tada najčešće razmišljamo da je kriv netko drugi i tako problem udaljavamo od sebe kao nepostojeći. Primjerice, iskustvo s našeg odjela za adolescente i obitelj pokazuje kako se ljudi koji imaju djecu s psihičkim poremećajima odnose prema toj stigmatizaciji. Prepoznali smo da nam ta skupina dolazi na liječenje već kada je bolest očita za članove obitelji i kada se više ne mogu nositi s problemom. Odlučili smo najprije educirati tim koji će se moći adekvatno nositi s problemima adolescentne dobi. Edukacija stručnjaka za rad s djecom s poremećajima u ponašanju trajala je sedam godina. Trebalo je oko dvije godine da zajednica prepozna postojanje takva tima i da se što prije odluče potražiti pomoć. Sada smo prebukirani, radimo liste primanja prema težini problema i poremećaja odnosa unutar obitelji i škole. Još nismo organizirali liječenje mlađe populacije jer to je vezano uz pedijatre, i taj problem moramo zajednički riješiti kako ta populacija ne bi bila prerano stigmatizirana. Samo liječenje bilo bi prihvatljivije za roditelje ako je tim stručnjaka vezan za pedijatrijske odjele. Taj problem smo počeli rješavati i ovisi o dobroj volji svih administrativnih sudionika (Ministarstvo zdravstva, KBC Rijeka). Međutim, i sami adolescenti imaju problem kako uspostaviti autonomiju i naći svoje mjesto u zajednici. Nastojimo u njima izgrađivati osjećaj povjerenja i osnažiti ih da izdrže rizik odvajanja od roditelja. Oni ne vole preveliku kontrolu, ali druženje s njihovim vršnjacima u okviru dnevnih bolnica može im pomoći u socijalizaciji.

Dakle, mladi su rizična skupina i kao takvi su prepoznati – roditelji ih dovode kad više ne znaju kako s njima postupati. Međutim, pitanje starijih osoba još nije riješeno. Njih, pak, dovode mlađi članovi obitelji, ali tek kad za njih od nas očekuju trajni smještaj. Kad bi obitelji bolje surađivale s nama ili drugim psihijatrima, kad bi se javili u trenutku početka bolesti roditelja, bilo bi im mnogo lakše pomoći i riješiti neke od problema. Teško je prihvatiti da se neki član obitelji tako mijenja da je nužno prihvatiti pomoć stručnjaka psihijatra.

Jedinstvo duše i tijela

Što sve obuhvaća termin bolest duše?

– Bolest duše je od nastanka čovjeka. Možemo ga prepoznati i u izrazu srce mu je prepuklo od tuge u kojem je jasno pokazano da to što se nekom dogodilo nije pitanje samo infarkta ili neke druge slične fizičke bolesti nego je upravo izvor u bolesti u relaciji duše i tijela.

Termin se nije dugo koristio?!

– Neko vrijeme se od njega odustalo, ali utjecaj duše i tijela počeo se sve više povezivati kako se napredovalo u istraživanju mozga. Devetnaesto stoljeće bilo je presudno za bolje upoznavanje psihološke medicine. Istraživanje mozga krajem 19. i u 20. stoljeću (20. stoljeće smatra se stoljećem mozga) bilo je intenzivno i psihijatrija je napravila najveći prodor. Sad trebamo nastavljati na onomu što je uspjelo prošlo stoljeće.

Trauma, koje je bilo oduvijek, od kada postoji ljudski rod, nije bila predmet izučavanja jer je bilo drugih stvari koje su bile bliže, nudile su se određenim slijedom i trebalo ih je istraživati. Postoji određeni redoslijed u istraživanju i čini se da sada dolazimo na područje za koje nam je prošlo stoljeće omogućilo da se njime možemo baviti, a to je istraživanje funkcionalnih promjena mozga. Funkcionalne promjene su one koje su u prošlom stoljeću bile nedokazive. Tada su to bile neurotske smetnje, dakle somatizacije i disocijacije za koje se znalo da ih bolesnik ima, ali se vjerovalo kako ne izazivaju nikakve organske promjene mozga, jer se nakon smrti takvih pacijenata nije moglo naći ništa u njihovu mozgu što bi dokazalo bilo kakve promjene. Danas, tehnikama tomografije mozga, te funkcionalne promjene možemo dokazati. Daljnja istraživanja trebala bi nam otkriti centar agresivnog ponašanja. Ono okupira današnju psihijatriju, zna se da su to bazične ganglije, ali tek treba naći vezu s korom mozga i objasniti što se događa s ljudima koji imaju probleme kao što su PTSP, razni poremećaji ponašanja itd.

Je li razlog tih istraživanja obrana društva od određenih vrsta ponašanja?

– Nije izravno. Ali društvo nameće što je prioritet istraživanja jer izbaci problem na površinu i traži od stručnjaka da se s njim pozabave. Riječ je o onim ponašanjima koja se javljaju kao interakcije s drugim osobama i zato su važne za društvo. Npr. nelagoda koja nastaje slijedom psihotraumatskih iskustava i koju osoba doživi može raniti narcističke dijelove strukture ličnosti. Tada nastaje povreda i osjećaj boli koji može trajati danima. To su stanja u kojima se osoba stalno vraća na trenutak povrede ne bi li sebi objasnila uzrok svog stanja. Ta stanja trajno blokiraju interakciju s drugima i proizvode duševnu bol. Takva osoba u stanju je disocijacije i više ne prima informacije na isti način na koji je to činila prije. To je psihička trauma uzrokovana ljudskim čimbenikom (rat, zatočeništvo, zlostavljanje, silovanje..). Takve osobe nisu sposobne uspostaviti adekvatan odnos s okolinom i time su problem društva tj. zajednice u kojoj žive.

Priprema čovjeka za smrt

Ili , ako liječnik priopći pacijentu da ima karcinom, pacijent više ništa neće čuti nego će se zaustaviti na točki informacije i baviti se tom činjenicom dok je ne proradi. Tek kad odgovori na mnoga pitanja koja je ta informacija proizvela u pojedincu, on može nastaviti interakciju. Stanja disocijacije mogu potrajati, a upravo u to vrijeme s pacijentom ne razgovara nitko. Njemu u tom trenutku treba mnogo odgovora o kojima ovisi, ali koje mu nitko ne daje. To je trenutak u kojem se liječnici pretvaraju u bogove kojih se pacijenti boje iz dva razloga: da ne doznaju još loših i neugodnih činjenica što ih blokira u akciji, dok liječnici šute zbog neugodnih situacija i tuđe boli. U tom trenutku psihijatar treba preuzeti pacijenta i odgovoriti na njegova pitanja, dvojbe, nepoznanice. Pacijent mora poznavati ono što ga očekuje da bi lakše prebrodio psihičku bol, lakše se s njom nosio i bio manje izgubljen kad je u teškoćama (osobnim ili svojih bližnjih).

Što je edukacija ljubaznošću do pacijenta?

– To zasigurno nije reći pacijentu Dobar dan ili ga pitati je li dobro spavao, nego mu objasniti što se s njim događa i što ga čeka u bliskoj budućnosti u vezi s njegovom bolešću. Liječnici svojim ponašanjem ponekad bude enormne fantazije u pacijentu, bilo pozitivne ili negativne, a bolesnik prema svojoj strukturi ličnosti interpretira liječnikovo ponašanje.

Kako pomoći nekom tko boluje od neizlječive bolesti, čiji kraj je blizu, primjerice nekom pacijentu s uznapredovalim HIV-om ili karcinomom?

– Raditi s njim u grupama, iako je i pojedinačno dobro, međutim u grupnoj terapiji brža je međusobna komunikacija pacijenata. Ona je važna posebno u slučajevima bolesti kod kojih se javlja osvetnička faza (primjerice kod HIV-a), u kojoj pacijent najprije razmišlja kako nanijeti zlo drugima, a ne kako sebi pokušati pomoći. To moramo promijeniti i pokušati što brže takva pacijenta usmjeriti na razmišljanja prema vlastitu dobru. Ono sigurno nije u tome da što više zla nanese drugima nego da sebe pripremi za što lakše razdoblje koje je pred njim. U svim je fazama moguće naći smisao i želju za što kvalitetnijim prihvaćanjem onog što nekom predstoji. Edukacija bolesnika, liječnika i članova obitelji pomogla bi da se psihička bol nastala u suočavanju s teškom, neizlječivom bolesti umanji i omogući svim sudionicima da otvore dijalog a ne da aktiviraju separacijsku anksioznost (osjećaj napuštenosti i odbačenosti od sviju).

Je li moguće čovjeka pripremiti na smrt?

– Jest. On u sebi prihvaća da je to nešto što će se ipak dogoditi i ne smješta to u neku daleku nevidljivu budućnost. U tome je važna uloga ostalih članova obitelji koji oboljelom umnogome mogu pomoći.

Što je s osobama bez obitelji?

– Ne bih im bila u koži. Ima društava u kojima su i takve situacije riješene. U Engleskoj sam upoznala osobu koja subotom kao volonterka posjećuje tri osobe oboljele od karcinoma. Pritom ostavlja kući supruga i troje djece. Njezina najveća pomoć tim osobama sastoji se u druženju i razgovoru. Motive za taj altruizam volonterka je pronašla upravo u činjenici da ne znamo što nas čeka u budućnosti i kad bi se sama našla u takvoj situaciji bilo bi joj drago da i nju netko posjeti iz vlastitih unutrašnjih pobuda, a ne zato što će biti plaćen za taj posao. Ta činjenica besplatne skrbi bila joj je jako važna.

Trebamo se uzajamno

Mi tako ne educiramo ni članove obitelji! Liječnici su stalno u prilici susretati članove obitelji koji se zbog kojekakvih razloga ne mogu baviti svojim umirućim rođacima, ali to očekuju od medicinskog osoblja. S druge strane, pacijenti taj odnos uvijek osjećaju te imaju dojam da su nekomu na teret i skloni su suicidima.

Ova zajednica je još na “vi” s brigom o mentalnom zdravlju, a onda i s mnogim pojavama koje to prate. Kao pojedinci trebamo druge, trebamo se uzajamno da bismo i jedni drugima nešto dali.

Kada nastaje traumatizacija stručnjaka?

– Pacijenti su stalno retraumatizirani ponašanjem zajednice, a mi psihijatri koji bi trebali biti samo karika u lancu pomoći, iz svojih valjda mazohističkih razloga, hoćemo biti svemoćni, što je nemoguće. Retraumatizacija pacijenata koju proizvodi društvo traumatizira i nas. Rad s bolesnicima i slušanje njihove psihotraume stvara sekundarnu traumatizaciju profesionalaca. To je prenosiv mentalni dio koji putem empatije s psihotraumatiziranim postaje i mentalni dio slušatelja. Kao što duša utječe na tijelo, tako i psihička trauma utječe na drugu osobu. Dio boli pacijenta prelazi i na stručnjaka jer i on kao dio društva odnosno zajednice osjeća odgovornost, ali i nemoć u rješavanju problema. Takvo stanje mogu ublažiti pravila koja bi donijeli i onda ih se pridržavali. Pacijent zna da ne mogu riješiti njegove socijalne probleme, ali to ne pomaže meni da se ne bih loše osjećala. Isto tako liječnik, susrećući se s neizbježnom smrti svog bolesnika, osjeća bol. To su posljedice empatije. I taj krug se stalno zatvara.

Ljiljana Moro, psihijatrica je i grupna analitičarka, predstojnica Klinike za psihijatriju u Rijeci. Među brojnim radovima doktorice Moro šezdesetak je znanstvenih tekstova te poglavlja u različitim stručnim knjigama (Psihološka medicina, Grupna analiza, Psihijatrija za više medicinske sestre itd.).

Škola psihoterapije: traumatoidna stanja

Uvodno izlaganje na Osmoj međunarodnoj školi psihoterapije u Dubrovniku, održanoj od 29. svibnja do 2. lipnja (voditelji: John P. Wilson Boris Drožđek i Rudolf Gregurek) održao je John P. Wilson o temi Empatija i terapija posttraumatskog stanja. Naime, ovogodišnja škola bila je posvećena oštćenjima nastalim traumom, a ponajprije je razmatrala oštećenja koja doživljava terapeut u radu s traumatiziranim klijentima. Riječ je o temi koja se na stručnim skupovima pojavljuje posljednjih godina i predstavlja posve novo prihvaćanje uloge psihoterapeuta u procesu terapije, kao i prihvaćanje činjenice da postoje posljedica koje taj proces ostavlja na stručnu osobu u procesu.

Priznanjem empatije kao dijela terapeutskog procesa otvorena su vrata prihvaćanju traumatizacije stručnjaka i priznanja stanja koje je postojalo i prije, ali je prešućivano. Štoviše, priznanje postojanja te vrste traumatizacije bilo je profesionalno zazorno. 

Empatija je sposobnost neke osobe da iskusi i pokaže stanje druge osobe. Ta mogućnost izražavanja tuđeg stanja u svakom trenutku ono je što bi slikovito bilo prikazano sintagmom: ući u tuđe cipele. U slučaju empatije traumatizirana osoba i njezin sugovornik gledaju svijet s iste strane i s potpunim razumijevanjem. Empatijska ugođenost sposobnost je da se znanjem proizvede stanje koje terapeutu omogućava dekodiranje mnogih kanala tuđeg shvaćanja.

Autentična empatija središnji je čimbenik u olakšavanju pacijentovog oporavka od traume. U tom procesu empatijskog doživljavanja John P. Wilson prepoznaje simptome traumatoidnog stanja kod profesionalaca koji rade s oboljelima od PTSP-ija i traume uopće. Dijagnostički kriteriji traumatoidnih stanja izraženi su kod osoba koje su bile izložene utjecaju traumatizirane osobe, a iskusile su fizičku ili psihološku povredu kao rezultat profesionalnog rada ili su imale značajno osobno iskustvo. Profesionalci mentalnog zdravlja izloženi su tom iskustvu kroz izravne i česte kontakte s osobama koje traže njihovu pomoć. Ukoliko je ta izloženost učestala, simptomi neujednačenog afekta, somatske reakcije, prenadraženost i potreba za odmakom od traumatizirane osobe razvijaju se i kod onih osoba koje prije nisu imale takve simptome ni značajnije traumatizacije. Te posljedice formiraju se u sindrom traumatoidnog stanja i funkcioniraju na način sličan traumi, njezinoj prilagodbi i načinu na koji s tim stanjem treba izići na kraj. Kao rezultat izloženosti traumatiziranoj osobi promjene u psihološkom funkcioniranju manifestiraju se u promjenama sposobnosti, toleranciji na stres, pogledu na svijet, sustavu vjerovanja, vrijednosti, ideologiji, religiji i duhovnoj orijentaciji koja nije postojala prije izloženosti traumi kod osobe koja nije bila neposredno traumatizirana. Traumatoidna stanja mogu biti prolazna, akutna, kronična ili se pojavljivati kao povratne epizode, varijabilne težine i trajanja. Traumatoidna stanja mogu uzrokovati klinički značajne simptome i promjene u socijalnom, profesionalnom ili drugim područjima funkcioniranja. U slučaju simptoma terapeut mora na superviziji liječiti svoja traumatoidna stanja.